长沙白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy/171025/5789675.html年5月，欧洲围产医学协会(EAPM)发布了早产和生育管理建议，主要内容涉及无症状女性早产的识别，预防，子宫收缩抑制剂的应用，产前糖皮质激素的应用，预防性应用抗生素，早产儿的转运管理等内容。
综合征，病因，危险因素
早产是妊娠最常见和最严重的并发症之一。在欧洲，早产定义为妊娠超过22周但在37周之前完成的分娩。在欧洲，早产发生率为5-18％，仅有0.3-0.5％发生在28周之前，且围产结局更差。
自发性早产的主要病因：病原体通过下生殖道的上行性感染进入到子宫，侵犯蜕膜、绒毛膜羊膜和羊水，诱导产生炎。
正确识别处于危险中或真正早产的患者至关重要。早产最常见的危险因素是早产史需要考虑新的风险因素（年龄，PMA，胎儿性别，心理压力，既往剖宫产史等）。
如何认别有早产风险的孕妇？
大多数国家在执行早产诊断时过度依赖主观症状（阴道分泌物增多、背痛、腹部月经样绞痛），因此增加了住院率和抑制宫缩药物和糖皮质激素的使用率。为了提高诊断的准确性,
▍对于有症状的孕妇应进行以下检查
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阴道超声测量宫颈长度，25mm是诊断标准；
检测子宫颈阴道分泌物中的胎儿纤连蛋白(fFN)/PAMG1/IGFBP-1。
▍要点总结/p>
与单纯的阴道流血、宫缩和宫颈扩张等体征相比，联合使用宫颈长度和生化标志物可更好地预测自发性早产的发生。
目前可用的标志物的主要价值在于高阴性预测值，其阳性预测值一般较低。
定量fFN检查有助于协助评估早产风险。但需注意的是，现实中fFN超过ng/mL的孕妇比例极低。考虑到fFN的检查费用问题且低浓度指标难以高质量评估早产风险，因此很难常规推荐临床医师予以此项检查。
对于有症状的早产孕妇，推荐予以经阴道超声检查测量宫颈长度。因为宫颈长度小于15mm和大于30mm均具有有较好的预测价值。对于宫颈长度介于15mm到30mm者，建议结合PAMG-1综合评估。
预防措施
▍孕酮制剂
根据对患者的个人效益/风险评估，对于有过往PTB史或晚期妊娠流产的孕妇，应阴道孕酮给药或在孕中期及早开始每周注射17OHP-C。需要注意，接受肌注17OHP-C的孕妇其妊娠糖尿病的发病率增加了3倍。
超声宫颈测量小于25mm的无症状妇女，无论其产科病史如何，都应该接受阴道孕酮治疗，以预防早产和新生儿患病。每天可以使用两种形式的阴道微粒化*体酮：mg阴道软胶囊或90mg阴道凝胶。
有症状女性在PTL末期未发病之后，孕激素的疗效仍有待探究。
基于当前证据，当宫颈短于25mm时，推荐在双胎妊娠中使用阴道孕酮制剂。现有证据显示新生儿结局明显受益。17-OHP-C治疗不应用于双胎妊娠。
▍宫颈环扎术
对于既往自发性早产的单胎妊娠者，若24周前阴道超声提示宫颈长度不足25mm，建议予以宫颈环扎或阴道予以孕酮制剂，以预防早产和降低新生儿发病率，但对于双胎妊娠应避免宫颈环扎。
▍子宫颈托
无论对于单胎还是多胎孕妇，目前使用子宫颈托有效的证据仍存争议，需进一步积累证据。
宫缩抑制剂
▍β-受体激动剂
通过与β2肾上腺素能受体结合，升高细胞内环磷酸腺苷的水平，继而激活蛋白激酶，阻断肌球蛋白轻链激酶（MLCK）的活化，从而抑制子宫平滑肌的收缩。
主要副作用：心动过速、呼吸困难、肺水肿、孕妇心脏病发作、胎儿心动过速和急性缺氧等。由于这类药物可穿透胎盘屏障，可致胎儿心动过速、低血糖或新生儿高胰岛素血症，因此不建议长期使用。
用法：静脉滴注，初始滴速为每分钟6～8滴，逐步调整为每分钟15～20滴。
监测：每15分钟监测孕妇心率、血压；每4小时进行血糖监测；注意液体入量和利尿剂的使用；每4小时肺部听诊一次；注意胎儿宫内状态和宫缩情况。
禁忌证：孕妇心血管疾病、甲亢、闭角型青光眼、糖尿病、胎盘早剥、胎心率异常、胎儿畸形。
▍缩宫素受体拮抗剂
这些药物的主要活性是其阻断缩宫素受体的能力，其降低了子宫收缩性且没有危险副作用：如呼吸困难，孕妇心动过速和胎儿心率失常等。其中的Tractocile?（阿托西班）通过与其受体结合抑制加压素效应，但不影响心血管系统。
使用Tractocile?（阿托西班）进行安胎，需要在诊断出早产迹象时立即给药。该疗法分三个阶段进行：
首先静脉注射1瓶（0.9ml）未经稀释的药物（1分钟内初始剂量6.75mg）
随后立即以μg/min输注阿托西班（给药速率-24ml/h，阿托西班剂量-18mg/h）
阿托西班以μg/分钟（给药速率-8mg/h）的剂量输注达45小时
由于该类药对孕妇和胎儿没有全身性影响，且不存在对孕妇和早产儿的危险副作用，因此催产素受体拮抗剂由众多宫缩抑制药物中脱颖而出。这一证据确立了其优于其他宫缩抑制剂的优越地位，并被推荐为一线药物。
对孕妇和胎儿的安全应用使得在门诊阶段，以及由他处转移到能够对新生儿进行重症监护的产科单位期间，使用该类型的宫缩抑制剂成为可能。
▍钙通道阻滞剂
当前用于抑制宫缩的钙通道阻断剂是硝苯地平，其疗效和β2肾上腺素能受体兴奋剂疗效相近，且副作用小。
用法：每30分钟口服20mg，共3次，其后每4小时舌下含服20～40mg，总时长持续48小时。
监测：
1.宫缩时注意监测胎心；
2.给药后的第一个小时内，每30分钟监测孕妇心率及血压，其后每小时监测一次，持续24小时，然后每4小时一次。
禁忌证：产妇禁忌证：低血压、心脏病（如主动脉瓣功能不全）；胎儿禁忌证：子宫胎盘血流信号异常、胎儿窘迫（心动过速）。
▍硫酸镁
硫酸镁不再被认证为宫缩抑制剂，因为其疗效尚未得到证实。基于保护神经的目的，可以使用硫酸镁来预防患者入院后的新生儿ICP。
糖皮质激素的使用
1.有早产风险的孕妇常规予以一疗程的糖皮质激素促肺成熟；
2.若距离前次用药时间已超过1～2周，且再孕周数小于32～34周者，可再次行激素治疗；
3.足月未分娩的择期剖宫产者也可使用激素，但择期孕周建议≥39周；
4.孕晚期有早产征象者需在排除绒毛膜羊膜炎后使用激素制剂；
5.有早产征象者，需要结合宫颈长度和纤维连接蛋白/PAMG1水平来预测早产风险，避免不必要的住院和激素治疗；
6.临床医生应该注意，倍他米松可以抑制胎儿运动和胎心变异。
预防性抗菌药物
1.孕期有阴道念珠菌病、毛滴虫病或BV症状者应予以相应治疗；
2.目前虽然尚未推广对于孕妇常规筛查阴道炎指标，但是既往因感染性因素早产者在20周前需要行白带分析或予以预防性抗菌药物治疗；
3.孕中期反复阴道出血者需要告知其胎膜早破和早产的风险，并告知预防性抗菌药物治疗的裨益和风险；
4.现有数据显示对于预防性抗菌药物治疗而言，克林霉素优于甲硝唑，但是具体应口服还是阴道给药，尚无定论；
5.后续的meta分析应该排除克林霉素和甲硝唑以外的药物研究，并就这两类药物分别评估各自的疗效；
6.应该将新生儿结局作为首要指标而不是单纯的分娩孕周。
早产儿的分娩方式
1.早产不是剖宫产的适应症，除非有剖宫产指征；
2.经阴道分娩是单胎和双胎头位早产胎儿的金标准，而且是安全的;
3.胎儿宫内生长受限、臀位及非头位双胎者推荐剖宫产；
4.早产儿不推荐使用器械助产，不足34周者必要时可选低位产钳而非胎头吸引术；
5.对于早产者推荐延迟断脐。
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