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地震背景下儿童现场救治与转运专家共识
中华医学会儿科学分会灾害儿科学学组
中国人民解放*儿科学专业委员会
年第22卷第5期
通信作者：
郑成中，男，教授，主任医师，中国人民解放*战略支援部队特色医学中心儿科，Email：zcz
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首先应确认抢救环境是否安全。如受害者处于危险环境中，应尽快将受害者转移至安全环境或者相对稳定的狭窄空间内（也称“生命三角区”）。医疗人员10s内检查患儿呼吸和脉搏（婴儿肱动脉，儿童颈动脉或股动脉）。如无呼吸或仅是喘息（即呼吸节律不正常）或不能确定是否有脉搏或脉搏60次/min，建议应立即开始心肺复苏（强推荐，Ⅰa级）[2]。临床中患儿心脏呼吸骤停后立即行心肺复苏20~30min，评估脑功能有不可回逆的丧失，即宣告终止。但考虑到5岁以下的儿童对损伤的耐受力较强，建议终止心肺复苏的时限需特别谨慎[3]（弱推荐，Ⅴ级）。1.2.2 休克的现场救治
与成人相比，儿童创伤性休克的心率和呼吸频率通常更快，血压通常更低，出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间2s、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就应考虑休克存在，低血压是休克的晚期和失代偿的表现（强推荐，Ⅰa级）[4-6]。液体复苏是创伤救治的重要环节，在不同救治阶段液体复苏的策略不同。若静脉通路建立困难，建议尽早行骨髓腔输液。补液过程中监测组织灌注改善情况（意识、心率、脉搏、毛细血管再充盈时间、尿量等）（强推荐，Ⅴ级）[4,6]。闭合伤或轻度体表伤且已经正规清创处理的，早期使用预防性抗生素治疗，深部伤、复合伤、不能有效清创处理的，单用或联合应用抗感染治疗（强推荐，Ⅴ级）。1.2.3 骨折的现场救治
下肢骨折为地震中儿童最常见的创伤性骨折[7]。骨折外固定是地震现场中除清创术外骨科操作中最常见的外科治疗（强推荐，Ⅰa级）[7]。外固定过程中需反复评估神经血管功能，检查远端肢体的脉搏、感觉及运动功能（弱推荐，Ⅴ级）[8]。脊椎骨折建议用绷带固定身体，应平托患儿至木板上或硬质担架上（强推荐，Ⅴ级）。
地震中考虑截肢的适应证包括：肢体不能存活或坏疽；严重感染或无法控制的脓*症；骨筋膜切开术失败后的挤压综合征。但截肢应是骨科治疗中最后考虑的手段，特别是在截肢后得不到充分护理的情况下（弱推荐，Ⅴ级）[9]。
1.2.4 颅脑外伤的现场救治
儿童颅脑损伤后临床症状常较成人重，伤情复杂多变，癫痫发生率高，生命体征不平稳[10]。救援人员对有意识障碍的患儿，首先应保证呼吸通畅、循环稳定，必要时行气管插管或深静脉穿刺（强推荐，Ⅴ级）[11]。在条件许可情况下，降低颅内压、维持良好的脑灌注压、亚低温治疗，预防儿童颅脑创伤后的癫痫发作，防止低氧血症和高碳酸血症引起继发性脑损伤（强推荐，Ⅴ级）[8]。1.2.5 胸腹部创伤的现场救治
儿童地震胸部伤的主要致伤机制为重物砸伤所致钝性损伤，多发性肋骨骨折、胸壁损伤、血胸和/或气胸发生率较高，呼吸道管理和胸腔闭式引流术等治疗为现场救治的主要方式（强推荐，Ⅳ级）[12]。胸部伤现场救治还需注意：（1）开放性气胸应立即覆盖创口转为闭合性气胸；（2）血胸致失血性休克，应快速补充血容量；（3）心脏大血管损伤致心脏压塞，可行心包穿刺引流（弱推荐，Ⅴ级）。地震中腹部实质性脏器损伤，应积极建立静脉补液通道,维持循环的稳定,积极手术。考虑手术治疗的指针包括：（1）腹腔穿刺存在不凝血液；（2）有腹膜刺激征者；（3）检查确定脏器破裂者；（4）血压急剧下降者；（5）经保守治疗腹痛不减轻反而加剧者。符合其中任何一条就可以进行手术探查，否则尽量不进行手术（弱推荐，Ⅴ级）[13]。地震中空腔脏器损伤，如发生破裂穿孔，只要条件允许也应积极考虑手术治疗（强推荐，Ⅳ级）[14]。1.2.6 挤压综合征的现场救治
地震后儿童挤压综合征的发生主要以四肢挤压伤为主，与年龄、被困时间、是否闭合型损伤有关[15]。年国际肾脏学会与欧洲肾脏学会联合制定挤压综合征现场救治专家共识；（1）所有挤压伤患者均应进行适当的液体复苏，避免挤压相关性急性肾损伤的发生；（2）液体复苏必须因人而异；（3）生理盐水为进行液体复苏的首要选择，同时抢救过程中避免含钾液体的输注；（4）动脉止血带只适用于危及生命的止血，而不能防止挤压综合征；（5）低钙血症仅仅在有相应临床症状下才对症处理；（6）骨筋膜减压术必须有明确临床指征才能进行；（7）截肢只能在肢体无法抢救并有导致危及生命的并发症时才能实施；（8）挤压相关性急性肾损伤较其他原因所致肾损伤，可能需要更早期和更频繁的透析治疗；（9）间歇性血液透析为挤压综合征首选[16]（强推荐，Ⅴ级）。1.2.7 烧伤的现场救治
火焰烧伤为地震继发烧伤的常见原因，儿童表皮和真皮都较薄，在同样热力作用下，较成人烧伤程度更重，远期可致儿童关节功能障碍、容貌毁损、甚至致残，对儿童生活、心理产生很大影响[17]。首先立即脱离热源，并行冷疗（强推荐，Ⅴ级），其次保持烧伤创面清洁，情况允许时对创面进行清创包扎[18]。对肿胀明显者宜及早切开减张（弱推荐，Ⅴ级）。在早期补液、早期足量使用广谱抗生素的同时，建议给予患儿安慰、心理干预和镇静治疗（强推荐，Ⅴ级）[19]。1.2.8 镇静、镇痛
地震所致儿童创伤后早期即可出现不同程度的疼痛，极度痛苦时，患儿依从性差，给医护人员病情评估、现场救治带来困难。对于生命体征稳定的儿童，需积极给予镇静、镇痛。对于生命体征不稳定的儿童，镇静、镇痛需谨慎，以免影响诊断和治疗（强推荐，Ⅴ级）[8]。1.2.9 地震期间早期心理干预
突发灾难对人类的心理创伤不容忽视，尤其对身心发育都不完善的儿童这一特殊群体影响更大。突发的山摇地动、山崩地裂、建筑物倒塌、家园被毁，亲眼目睹亲人被坍塌房屋、山体滑坡掩埋，痛失亲人、自身伤害等引起心理创伤，如患焦虑、抑郁、创伤后紧张性精神障碍症等[20]，灾害现场应及时对存在心理问题的高危患儿做好记录，同时因灾受伤致残患儿的父母很多都存在着严重的焦虑、抑郁、决策困难等心理问题，在评估疏导儿童心理问题的同时，应对这些父母的心理困扰进行评估，采取干预措施进行心理疏导（强推荐，Ⅰa级）[21-23]。2 转运2.1 转运原则地震现场转运原则：生命体征基本平稳及急需继续医院无条件医治的伤员，在搬动及转运途中，不会因此而使伤员病情急剧恶化或危及生命。对于有传染性疾病、需监护治疗及不宜搬动的伤员应暂缓转运。2.2 转运方式转运方式的选择首要考虑的因素是患儿和转运团队成员的安全，同时要结合灾害的具体情况、天气、距离、患儿病情等进行综合判断及选择。目前转运方式包括陆路转运（救护车、高铁）、航空转运（直升机、固定翼机等）和水路转运（轮船）[24]。转运前应将患儿的病情、转运的必要性、潜在风险告知家属，获取患儿父母的知情同意和合作，并在知情同意书上签字。紧急情况下，为抢救患儿的生命，在法定监护人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构法人或者授权的负责人签字。2.3 转运人员的配备转运团队由能在灾害环境下具有转运监护重症儿童能力的儿科医师和护士组成。在受灾地域广、震级强、受灾人员多，不能第一时间组织足够儿童重症专业人员及时到达时，可以考虑临时征用通过培训的综合儿科医护人员，甚至成人ICU人员，可在经验丰富的儿科急诊或儿科重症医生的监督指导下快速展开工作，以弥补灾害发生时儿童救护力量的不足。这些人员在平时需要定期进行儿童急救技术培训和演练，熟悉儿童监护急救设备的使用和儿童主要生理指标、病情变化观察要点，其中，必须培训演练的关键医疗技术应包括：心肺复苏术、气道控制技术、创伤清创、外伤包扎、外伤止血、外伤固定、输液、抗休克技术、野外麻醉等（强推荐，Ⅴ级）[24]。转运中医务人员应严格遵守医疗卫生管理法律、法规规章和技术操作规范、诊疗指南。2.4 转运设备和药品的准备救护转运车上常规配有心电血氧监护仪、高压氧气瓶、微量输液泵、血糖仪、吸痰装置、铲式担架和无线传呼机等设备；急救箱内要装有不同型号的喉镜、气管插管和复苏气囊，便于随时进行呼吸支持；急救药品箱中备有常用抢救药品；转运中保证有两条静脉通道开放[24]。2.5 转运前预处理医务人员在转运前应为每位伤员佩戴相应伤情颜色卡片。卡片除记录患儿姓名、年龄、住址、联系电话等信息，还建议包括病情简介、能否进食、输液情况、转运体位、移动时的要求、观察病情需注意的事项等。此卡佩带在伤员胸前，保证在最忙乱的情况下能让任何一名医务人员了解病情。转运前所有患儿均留置静脉补液通道并检查通道是否畅通。对颅脑损伤伤员应取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。对于外伤患儿，转运前对创面覆以无菌棉垫，防止转运途中继发感染。骨折伤员转运时需注意转运体位及骨折固定，防止二次伤害（强推荐，Ⅳ级）[24-25]。2.6 转运途中处理转运途中对于颅脑损伤患儿，保持呼吸道通畅是重点，同时观察瞳孔、意识状况。对于血气胸的患儿，观察引流管的通畅程度及引流物的性状。对于颈椎脊柱及脊髓损伤的患儿，注意观察其神经反射、肌力、感觉功能等；对于开发性骨折患儿，应注意伤口渗出情况、面色及体温变化；对于四肢骨折患儿，应定时检查固定情况，密切观察患肢末梢循环，定时放松止血带，警惕挤压伤综合征（强推荐，Ⅳ级）[26-28]。转运途中推荐医务人员给患儿及其家属进行心理疏导，减轻其恐惧、焦虑等情绪极度唤起而导致的灾害应急反应，增强其安全感，有利于救治工作的顺利展开（强推荐，Ⅳ级）[29]。2.7 医院的衔医院或机场、火车站作好接收伤员准备，到达后转运医师需和接收医师核对每一例伤员的胸牌，签字确认做好交接班。交接完毕后转运人员详细检查已使用过的转运设备，补充必要的急救用品，以备下一次使用。地震灾害给灾区儿童带来了巨大的灾难和痛苦，因此儿科医务工作者在医疗救援中要不断深入研究和总结现场救治与后续转运的工作流程和内容，提高重症伤员的存活率、减少致残率，降低病死率，更好地为灾区儿童服务。执笔：华子瑜、刘维勤、郑成中、史源参考文献
（略）
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