Stevens-Johnson综合征/中*性表皮坏死松解
Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)和中*性表皮坏死松解症(toxicepidermalnecrolysis,TEN)是以表皮剥脱和黏膜损害为特征的可危及生命的严重皮肤不良反应(Severecutaneousadversereactions,SCARs)。表皮剥脱面积10%时被定义为SJS，表皮剥脱面积在10%-30%时定义为SJS/TEN并存，表皮剥脱面积≥30%时被定于为TEN。70%-90%的SJS/TEN由药物导致，通常发生在药物暴露后的4-28天，最常见的致敏药物包括抗生素、别嘌醇、非甾体类抗炎药和抗癫痫药(详见表1)。虽然SJS/TEN发病率较低(1.58-2.26例/百万人)，但其死亡率较高(SJS：4.8%，TEN：14.8%)。因此，SJS/TEN患者应尽早明确诊断，并积极给予适当治疗。
表1诱发SJS/TEN的高风险药物
SJS/TEN的临床特征
SJS/TEN的皮肤症状表现为面部和躯干出现红斑、大疱和糜烂，继而出现表剥脱，并向四肢蔓延，并伴有疼痛感。早期皮损表现为圆形皮损，仅有2个边界不清的扁平或隆起的病变区，伴或不伴水疱/糜烂，称为“不典型靶型损害”。尼氏征阳性，轻压可出现皮肤糜烂。发热和上呼吸道症状常先于皮疹发生数天。几乎所有SJS/TEN患者都有眼、口腔和生殖器黏膜受累，眼部受累时可引起眼干、视力下降、结膜炎、角膜糜烂、滴虫病等后遗症，严重时可致盲。
临床诊断
目前SJS/TEN的诊断无特异性的评分或诊断试验，主要依靠临床症状和体征的鉴别以及组织学检查（详见表2）。
发病机制
防护小贴士
SJS/TEN的发病机制目前尚不明确，传统上被认为是T细胞介导的免疫紊乱，药物可与抗原提呈细胞的T细胞受体结合从而激活T细胞。SJS/TEN患者的表皮损伤被认为是细胞凋亡所致，CD8+细胞通过Fas-Fas配体(FasL)途径或穿孔素/颗粒酶途径诱导细胞凋亡。此外，越来越多的证据表明严重皮肤不良反应与遗传相关，比如代谢酶突变或特定的HLA-A，B或C等位基因。
SJS/TEN的管理与治疗
SJS/TEN患者除了表皮和黏膜的损害外，还可引起肝脏、肾脏和呼吸道等多个器官的并发症，因此，多学科协作和早期的管理是降低死亡率的关键。
早期管理中，立即停止可疑的致敏药物至关重要。此外，还需要支持性护理，包括补液、营养评估、止痛和吸氧。由于广泛的表皮剥脱，导致真皮暴露，所以感染是最常见的并发症，因此需要进行日常皮肤消*与护理，如果怀疑皮肤感染时应及时给予抗生素治疗。
SJS/TEN的最佳治疗策略仍存在争议，虽然已有一些使用全身糖皮质激素、静脉免疫球蛋白(IVIGs)、环孢素、TNF-α拮抗剂(如英夫利昔单抗和依那西普)、血浆置换(PP)等获益的报道，但全身治疗的证据仍然不足。年日本发布的SJS/TEN指南建议全身糖皮质激素作为一线治疗，若临床症状较重或对全身糖皮质激素治疗难以耐受时，则加用IVIG或PP联合治疗。
参考文献
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作者：陈昆
西南医科大学硕士
医院临床药师
上海交通大医院抗感染药物专业进修临床药师
END供稿/陈昆
审核/石浩强
编辑/陈汝静
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